A verdadeira Casa do Dolo ou a FAB que FAZ (contra a que não FEZ)

Prezados amigos,

desde outubro do ano passado que me reporto à Publicação Aeronáutica MCA 100-12 (Diretrizes para a Qualidade na Prestação de Serviço ATC) para que se cobre as verdadeiras responsabilidades de quem de direito . Se parte da FAB cumpriu o seu dever, parte da FAB deixou de fazê-lo e o registro destas duas situações é exatamente a referida Publicação e o acidente com o GOL 1907 com 154 vítimas fatais, respectivamente. É aqui, então, que mora o dolo e não na casa do Jomarcelo!!!

Sendo muitos de vocês EC-SIPAER, saberão encontrar nestes itens a seguir a relevância que vocês mesmos exaltam sobre a Prevenção e os Relper elaborados no e para o controle de tráfego aéreo. Houve reação positiva da FAB na forma das recomendações das Diretrizes (...) de Qualidade no ATC, evidentemente fazendo valer sua condição de representante do Brasil na OACI (RAN CAR/SAM-3). O fruto desta reação sai em fevereiro de 2004, praticamente um ano antes de se efetivar o RVSM no Brasil, situação em que se triplicariam, no mínimo, os cuidados expressos.

Seguem os excertos:

1.1 INTRODUÇÃO
Quando, eventualmente, ocorre um incidente de tráfego aéreo,
o mesmo deve ser investigado por especialistas para determinar as
suas causas. Os ensinamentos obtidos devem ser aplicados
prontamente na correção de procedimentos, normas e ações
gerenciais, tudo voltado para a eliminação das causas da
insegurança.Vale salientar que, por doutrina, constitui meta do
Departamento do Controle do Espaço Aéreo (DECEA) a eliminação
total das ocorrências de incidentes de tráfego aéreo, sendo
qualquer quantidade ou índice de ocorrência considerado
indesejável. (pg. 9)

3 - METODOLOGIA RECOMENDADA

(...) considerando que há uma demanda crescente pelos
Serviços de Tráfego Aéreo, não é mais possível garantir um padrão
de qualidade apenas exigindo que as pessoas façam o melhor que
puderem, cobrando apenas o resultado ou, até mesmo,
flexibilizando os critérios de avaliação. Hoje, são necessários métodos
que possam ser utilizados por todos os agentes operacionais,
pois quando o mau resultado ocorre a ação é tardia.
O gerenciamento, sob o ponto de vista da segurança,
deve ser sempre preventivo e levar em consideração
a redução metódica das falhas operacionais, através do isolamento,
ao longo do processo, das suas causas fundamentais.(pg.15 )

As decisões, em todos os níveis de gerenciamento de Órgão
ATS, não podem ser tomadas com base somente na intuição e na
experiência. Embora essas qualificações sejam desejáveis, a
prática da análise da situação, por meio da avaliação de dados e
pela verificação de ocorrências específicas e investigadas, pode
evitar enganos fundamentais. Antes de mais nada, é necessário
conhecer o problema por meio de fatos e dados, para depois
processar a solução, agindo, efetivamente, sobre as causas ou
fatores contribuintes. (idem)

5 PREVENÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO......23
5.1 AÇÕES GERENCIAIS NO ÓRGÃO ATS..........................23
5.2 FORMALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS..........................25
5.3 RECOMENDAÇÕES OPERACIONAIS.............................26

5.3.2.2 Rotas Convergentes
a) (...)
b) aeronaves autorizadas a voarem em rotas convergentes e no
mesmo nível de vôo por si só já apresentam um grande potencial de
risco, já que uma eventual distração ou falha de comunicação
eliminará o recurso da correção, caso necessário. O processo de
autorizar os níveis e as rotas solicitadas para, posteriormente,
efetuar a avaliação da situação, tem-se mostrado perigoso e
contribuído para a ocorrência de incidentes de tráfego aéreo
(grifo meu que liga ao negritado mais acima)
Em rotas convergentes,deverá ser efetuada a projeção dos tráfegos
para o ponto de convergência, analisando-se a separação horizontal
com antecedência e emitindo-se, quando a situação exigir,
autorizações que, antecipadamente, eliminem o conflito potencial,
estabelecendo a separação horizontal ou modificando o nível de vôo
de uma das aeronaves para a obtenção da separação vertical,
antes que o mínimo de separação lateral seja infringido. (pg. 29)

5.3.2.4 Reautorização
Na análise de caso de falhas de órgãos ATC após as aeronaves
terem sido reautorizadas, verificou-se que houve excessiva demora
até o controlador "despertar" para a ocorrência. Essa demora é
caracterizada pelo processamento inicial, registrado na memória do controlador,
de que não haveria interferência entre os tráfegos, pois,
ao analisar a reautorização, embora as condições mudem substancialmente,
permanece no subconsciente do controlador o registro da "não-interferência",
razão pela qual em algumas reautorizações a ocorrência
não foi percebida em tempo hábil.
Desse modo, para prevenir esse tipo de falha, os controladores
deverão estar permanentemente alerta de que, no processo de
reautorização, deverá ser efetuada uma avaliação acurada
do espaço entre o nível de vôo inicialmente autorizado e aquele
posteriormente solicitado, tendo em mente que o processo de
reautorização, em razão de ser uma situação pré-avaliada, pode
"esconder" o surgimento de um novo potencial de conflito de
tráfego. (pg. 29/30)

5.3.4.3 Entendimento de Mensagem ATC
Na análise de casos de incidente de tráfego aéreo por falha na
compreensão de mensagens ATC há uma situação que,
embora ocorra em outros órgãos ATC, se apresenta com
maior incidência no controle de aeródromo.
Quando um órgão ATC vai emitir uma autorização
que lhe parece óbvia, nota-se uma tendência de abreviar a mensagem.
Por outro lado, os pilotos, quando efetuam uma fase de seu vôo,
têm, quase sempre, a expectativa de receber a autorização da fase
seguinte, conforme essa expectativa. Desse modo, uma mensagem
incompleta que não exprime o que se pretende, associada a uma
expectativa diferente dessa pretensão, provoca um entendimento
falho.
Em função disso, os órgãos ATC deverão utilizar a fraseologia
completa, mesmo nas situações aparentemente óbvias, pois o piloto
necessita saber exatamente quais as instruções que o controlador
deseja que sejam executadas. A mensagem ATS deve conter,
explicitamente, o destinatário, a autorização e o limite dessa
autorização. (pg. 31)
(...)
7.2.2 CRÍTICAS DOS CONTROLADORES
A característica principal da avaliação baseada nas críticas
formuladas pelos controladores de tráfego aéreo refere-se, na sua
maioria, à deficiência dos meios disponíveis nos órgãos ATS.
Embora sejam formuladas eventuais críticas aos procedimentos ATC
utilizados, de um modo geral a maior incidência refere-se aos
recursos disponíveis para a realização das tarefas. No entanto,
cabe ao chefe do órgão incentivar aos supervisores e aos
controladores para também reportarem procedimentos inadequados e
formularem sugestões para o seu aperfeiçoamento que, em suma,
promoverão a melhoria da segurança operacional no órgão ATS. (pg. 42)

(...)
8.2 VALIDAÇÃO DA HABILITAÇÃO
A avaliação operacional prática dos controladores é o
resultado das observações do seu desempenho. A habilitação será
validada por uma Comissão permanente, chamada de Conselho
Operacional, que tem a finalidade de apreciar o desempenho
técnico-operacional do pessoal ATC. Esse Conselho Operacional
terá, basicamente, as atribuições, a seguir descritas, para a
validação das habilitações:
a) a verificação do cumprimento dos pré-requisitos
estabelecidos pela autoridade ATS;
b) a análise de desempenho do avaliado no exercício da
função; e
c) a emissão da Ata da Reunião para validação da
habilitação contendo os pereceres dos membros efetivos e
a decisão final do presidente.
Para levar a efeito essa atribuição, todos os órgãos ATC
deverão efetivar o seu Conselho Operacional,
que deve ser composto por elementos do próprio Órgão ATS
e/ou por outros designados pela Organização Regional
a que estiver subordinado.
O Certificado de Habilitação Técnica poderá ter sua validade
suspensa, quando houver contribuição de seu detentor em
ocorrência de incidente de tráfego aéreo,
incidente aeronáutico grave ou acidente aeronáutico.
Nesse caso, a reabilitação operacional do controlador
envolvido deverá ser homologada pelo
Conselho Operacional do Órgão ATC pertinente.(pg. 44)

(...)
8.5 PRODUTIVIDADE E CARGA DE TRABALHO
A prestação dos Serviços de Tráfego Aéreo implica na execução
de múltiplas tarefas em tempo real, exigindo dos controladores um
alto grau de produtividade.
Essa produtividade está relacionada ao esforço do órgão ATC
para atender à demanda requerida e ao efetivo, qualitativo e
quantitativo, de controladores de tráfego aéreo necessários para a
prestação de um serviço eficiente e, sobretudo, seguro. Para
atingir esse objetivo, os controladores serão submetidos a um
esforço mensal, expresso através da definição de uma carga de
produtividade e uma carga total de trabalho que permita atender a
períodos de repousos compatíveis com o esforço despendido. Além
disso, para manter a proficiência desejada deverá ser propiciado,
adicionalmente, um período de instrução direcionado ao efetivo
operacional a fim de proporcionar uma melhoria contínua no
processo de aperfeiçoamento do pessoal ATC.
Dessa forma, a dotação dos recursos humanos de um órgão ATC
deve ser suficiente para atender à escala de serviço operacional,
às atividades de apoio, a treinamentos, períodos de férias,
licenças, cursos e outras indisponibilidades previsíveis. A
metodologia e os critérios para o cálculo do pessoal necessário à
operação de um órgão ATC estão detalhados na Instrução do Comando
da Aeronáutica ICA 100-20, que trata de Planejamento de Pessoal
ATC e Horário de Trabalho. (pg. 44/45)

10.1 AUTOMAÇÃO SOB O ENFOQUE DO ELEMENTO HUMANO
Um enfoque orientado apenas na tecnologia automatizaria todas
as funções possíveis, e o elemento humano se encarregaria do resto.
Isso colocaria o controlador apenas no papel de guardião da automação.
Já a automação sob o enfoque do elemento humano é mais
adequada porque deve fornecer ao controlador uma ajuda
que permite economizar tempo e esforço na realização de seu trabalho.
Portanto, deve ser considerado que a automação deve ajudar, mas
não deve conduzir o controlador no cumprimento de sua tarefa
(meu grifo), pois os objetivos principais da automação no
Controle do Tráfego Aéreo são a segurança operacional
e a facilitação do serviço. (pg. 49)

Isso praticamente esgota a atenção que *não* foi dada (por quê? Governo, contingenciamento, má administração dos recursos, complacência, ...?) e que poderiam ser os dominós retirados da seqüência que levaria ao acidente (adotando-se esta teoria) ou as ações organizacionais e de supervisão apontando para a sua Prevenção (adotando-se também esta teoria). Escolhi ítens representativos, mas o Capítulo 5 inteiro é sintomático, a meu ver, de que esta parte gerencial foi deixada de lado. É conferir.

Abraços,

Bemildo.